今年伊始，卫生厅召开为期两天的“等级医院评审”培训会，拉开了我省的新一轮医院等级评审帷幕。一石激起千层浪，各大综合医院都积极行动，安排部署。我院亦抓住这一契机，快速启动了三甲专科医院创建工作，院长、书记亲自挂帅，党政联席会反复研究，缜密思考，多次动员。特别是在2012年医院工作会议上，把创建三甲作为今年三大任务的头等大事，印发了实施方案，成立了组织机构，进行了再动员再部署，我院创建三甲的工作已经全方位展开了.

然而，怎样才能把三甲创建的各项工作落到实处，真正实现强化内涵提升提升水平的目的呢？蛮干是不行的，单凭热情也是不够的。知己知彼方能百战不殆，我们必须认真学习本次医院等级评审中“三甲专科医院”的要求，深入领会创建三甲肿瘤专科医院对我院的重要意义，以科学发展观为指导，确定可及目标，制定可行方案，精心组织实施，狠抓措施落实，全面实现三甲创建目标。

一、新一轮医院等级评审对“三甲”医院的要求

创建“三甲医院”指导思想是建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。在《医院评审暂行办法》中含盖了医院管理年活动各项要求、各种制度规范、各种办法标准和国务院各种法律法规政策共60余部，包括卫生部统一制订标准共7章72节，设置378条标准与监测指标，636项评审标准，其中48项核心条款。评审采用A（优秀）、B（良好）、C（合格）、D（不合格）和E（不适用）五个档次表述。评分遵循PDCA循环原理，即P（plan，计划）、D（do，实施）、C（check，检查）、A（action，改进），通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等四个综合方面，结论分为甲等、乙等、不合格，不合格的医院，调低或撤销医院级别。三级甲等医院全部条款必须90%在C级以上，并至少含60%B级和20%A级，48项核心条款满足100% C级、70%B级和20%A级以上。评审后，医院的等级标识必须与等级证书相符。

二、我院创建三级甲等肿瘤专科医院的重要性与必要性

本轮等级医院评审活动重在全面提升医疗质量及医院管理水平，确保医疗质量、安全、服务、管理和绩效得以实现。对于加强医院管理、保障医疗安全、促进服务质量、提高技术水平、增加服务功能、树立医院品牌形象、提高医院核心竞争力、促进医院更好、更快地发展具有重要意义。

除三甲医院创建外，卫生部还将在全国范围内创建100所“国家级优质医院”，300所“区域优质医院”，500所“优质县医院”。所以，浙江、北京、上海、重庆、黑龙江、山东等省市各级医院坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针率先展开，不仅争创“三甲医院”，还力图达到“优质医院”。更有部分国内医院远远走在前头，直接申请进行更高层次的医院评审，即条件极其苛刻和标准化，内容包含了３６８个衡量标准和１２３３个元素的国际医疗卫生机构认证联合委员会（ＪＣＩ）认证。截至2011年12月，全国已经有北京和睦家医院、广州祈福医院、复旦大学附属华山医院、北京市健宫医院、南京华世佳宝妇产医院、河南省洛阳正骨医院、上海儿童医学中心、上海和睦家医院、杭州邵逸夫医院、天津泰达国际心血管病医院、北京燕化医院、青海红十字医院、广州和睦家医院、深圳和美妇儿医院14家医疗机构通过。

面对如此激烈的医院竞争和国内外形势的严峻挑战，医院党政领导班子充分认识到申报三级甲等专科医院的重要性与必要性。可以说，医院国际化标准正在逼向我们。谭晶院长指出：保证“三甲肿瘤专科医院”评审顺利通过事关医院长远发展，关乎全院职工切身利益，是我院生死存亡之大事，是本年度三项主要工作的重中之重，必将是一场脱胎换骨的“革命”，我们别无选择！通过三甲专科医院创建工作, 我们将进一步夯实发展基础，保障战略部署实施，巩固我院云南省肿瘤诊疗、教学、科研和预防中心的地位，为争创“区域优质医院”、“全国优质医院”和“国际医院JCI认证”奠定良好基础。

三、实事求是认识肿瘤医院取得的成绩与存在的不足

新一轮等级医院评审在满足基本硬件条件的前提下，要求三甲医院更加注重“以人为本、以病人为中心”的内涵建设与服务能力，涉及面广，要求苛刻，瓶颈较多，时间有限，困难极大，我们必须改变旧有的思维模式和管理习惯，注重质量管理，内涵外延结合，优化服务流程，扎实做好创建工作。故而有必要冷静思考，实事求是地评判我院取得的成绩和目前存在的差距，以确定我院的具体工作目标。

医院正式开诊20年来，在卫生厅和医学院正确领导下，医院各届党政领导班子带领全院教医护职工共同努力，艰苦奋斗，改革创新。一路走来，好不辛苦，日复一日，变化不知不觉，但蓦然回首，才发现变化翻天覆地，进步发展惊人，在医疗教学科研，学科建设、设备引进、技术领先、人才培养，市场扩展，行政后勤，财务与经济管理，以及品牌与文化建设……等方面突飞猛进，取得显著社会和经济效益。从全院80余职工，5个临床科室，开放床位150张，年度总收入2000余万元的规模发展成为2011年底医院职工人数达1298人（其中在编职工920人，外聘人员378人），22个细化分科的临床科室，实际开放床位1078张，拥有各种国内外领先的诊疗设备，年度收入6.2亿元的规模。真可谓“曾经沧海，早已是，换了人间。”

但是如果与全国肿瘤专科医院横向比较，对照“三甲”医院评审条件，我院现状不容乐观。首先，规模不大。2011年10月，医务部通过互联网调研全国17家肿瘤医院基本情况，结果显示，所有医院开放床位或实际编制数超过1000张，达到1200张床位以上的医院有9家；医院正式职工人超过1000人共13家。

其次，就医环境差，流程混乱，容积和发展空间狭小。由于基本建设等原因，医院环境脏乱差，时常人车拥挤；门诊病人扎堆，出入院病人排长队现象未能根本解决；医疗用地面积71亩，住院病区面积27996平方米，病人一床多住比较普遍。再次，医疗质量提升速度不快。作为全省最权威的肿瘤专科医院，肿瘤诊治过程中仍有规范化欠佳，分期混乱等现象。医务部门调查我省各大医院400例某肿瘤诊断分期情况，我院虽属最好，但仍只有55%病例作ＴＮＭ分期，18%有临床归类，仅15%有分期加归类。病历书写、医嘱、申请单随意零乱、简单粗糙，不规范处方、大处方……还不难发现。并且在重数量轻质量，重规模轻内涵，重速度轻品质的医疗市场化影响下，医疗工作中的许多“三基”“三严”优良传统，如病程记录质量，分析治疗、交流严谨性，24小时住院医师制度，住院总负责制度，周末查房制度，行政查房制度，床旁医疗汇报分析诊治制度等等优秀传统没有很好地发扬光大。

学科建设和学术地位方面，在全国肿瘤学界，我院影响力仍然不足，学会任职少，国内外著名杂志SCI论文发表和有关学术会议发言、成果介绍比例较低，多学科、多层次协助的重大科研项目与获奖欠缺。

三甲医院评审标准内容多、范围广，涉及医院整体，既要突出重点、又要统筹兼顾，我们必须保持清醒的头脑，必须认识到我们需要努力弥补的差距与不足非常明显！

四、科学合理开启三甲医院创建起步工作

3月1日医院在2012年度工作会议的召开同时下发《创建三级甲等肿瘤专科医院实施方案》，成立领导机构、设立14个工作小组，从指导思想、组织保证、目标任务、活动内容、实施步骤、活动要求六个方面做出严格、具体的要求，标志着创建“三甲医院”工作正式启动。医院将结合实际，重点抓好完善规章制度、明确管理职责、严格责任目标工作，一级抓一级、一级负责一级。要狠抓医疗质量和医疗安全的持续改进，加强医护人员“三基三严”培训，规范医院投诉管理，认真落实《医疗机构药事管理规定》、《医院感染管理办法》等法律法规，开展优质护理服务，不断优化服务流程，提高服务质量和抓好行风建设。

创建工作将实行院长负责、分管领导主抓、职能部门及临床、医技科室各负其责的工作责任制，责任到人，有计划、有步骤地完成创建工作，保证2012年12月通过省卫生厅对我院三级甲等肿瘤专科医院的评审。通过“三甲医院”的创建与达标，医院进一步完善科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列。

医院党政领导要求全院职工积极行动起来，围绕创建三级甲等肿瘤专科医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，发扬“团结、爱院、优质、奉献”的精神，求真务实，拼搏进取，把各项工作做细、做实、做严。只要我们抓住时机，加强学习，更新观念，克服自卑或自大思想；科学设计，真抓实干，严谨细致，克服散漫和惰性习惯，三甲医院申报评审一定能够成功！中国式的新加坡医院模式一定能够实现！JCI认证式的国际化肿瘤专科医院一定能够达到！