美国医疗机构管理之借鉴——“哈佛行”体会杂谈
作者：李文辉
哈佛大学中国卫生发展与改革高级研修班学员
开云体育网站下载网址 开云官方入口 第三附属医院副院长
李文辉
[摘要]通过在美国哈佛大学公共卫生学院学习和参观医疗机构，借鉴其管理模式，结合我国目前医疗机构现状和医改形势，提出目前我国公立医疗机构存在的问题和分析本质原因，提出我国医疗卫生体制和公立医院的改革应该从根本入手，注重基础信息和循证科学基础上的科学决策，并有“预设制+标准化+细节化”的流程设计和执行。
[关键词]公立医院 医改 美国医疗
今年6月，有幸参加了卫生部举办的“哈佛大学中国卫生发展与改革高级研修班”学习。其间，来自全国各大三级医院的30余名院长们反响强烈，感触颇多，纷纷热议，有“震撼”，有“感叹”，也有“遗憾”……然而，说得热闹却没有实际的行动和具体落实，这种冲击和感叹会变得毫无意义！在哈佛，没有高谈阔论的口号，却有坚定不移的步伐；没有华丽粉饰的建筑，却有积淀厚重博大的精神。当大声疾呼的同时，我们是否更应该沉下心来，做些什么？
一、表象之下是深层本质的问题
医患关系紧张、医疗纠纷缠绕和患者严重伤害医务人员行为……已经成为社会关切的热点问题。政府高层、行政部门、执法机关、社会舆论无不关注，谴责罪恶声张正义，但收效甚微，事件频发，迫使我们应该更加深入地思考缘何如此。我们不能不说实际上是整个的医疗生态大环境出了问题。一是目前公立医院体制和机制决定了其无法根治自身臃肿繁琐、效率低下、质量粗劣的恶性组织状态和运作模式。二是医疗卫生机构逐利导向，盲目扩张，管理混乱，体制机制、模式不清，新规未立、良矩散失，于医生、患者都具有负面影响。公立医院很多事情没有做好，不是思路不对，也不是原则不好，而是缺乏好的管理。尽管当下社会客观形势有利于新的医院组织模式替代、战胜现阶段这种落后、腐朽的体系，但在没有理顺公立医院体制、机制、定位与布局的前提下，公立医院的各项“改革”无非只是改良而已，不可能做到真正健康发展和无趋利性的意识与行为。再者，信息时代知识爆炸，社会与行医环境、行医对象（患者）及其期望值变化，医务人员面对临床、科研、教学和知识更新而终身学习的要求等等多重压力( 医学教师必读——实用教学指导，John A. Dent )，激励与晋升评价体系设计却极不合理，以致疲于奔命，忙于应付，追逐功利性的“科研”、“成果”和晋升，忽略严谨扎实的医疗实践和提升全面综合素质，甚至不惜抄袭、造假……
所以，我们很难想象公立医院这匹负重前行的“老马”还能艰难地驮负起解决“看病难，看病贵”的重任，满足社会公益性的要求。对美国医院管理模式的最大借鉴应该归结到体制和机制的设计上，要在医院的体制改革、布局调整、流程再造和人力资源分配、绩效机制上下功夫。
曾经见过这样的医生直面病人交代病情：“你得的是肝癌！已经很晚期，病情很重！没法治好，只能拖点时间！”态度恶劣生硬，如此之冰凉，听后令人寒彻心骨。然而，这样的医师是如何生产出来或怎样入围医师资格的呢？哈佛医院的医生们告诉我们，在美国，医学生和医生除了严谨细致的医学专业知识、技能学习外，很大程度上，医学教育和医疗机构会着力培养他们的法律意识、沟通能力和人文关怀。美国著名心理社会肿瘤学家吉米·霍兰说“医生‘三件宝’ ：慈善、关心和握住病人的手”。中国外科学鼻祖裘法祖教授更是主张“德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医”。2008年教育部提出对临床医学专业本科毕业生基本要求是：思想道德与职业素质、知识与技能三大目标（教高[2008]9号:本科医学教育标准）。但请看2001年6月世界医学教育联合会发布的《本科医学教育全球标准，GMER》，包括：职业价值、态度、行为和伦理，医学科学基础知识，临床技能，交流沟通技能，群体健康和卫生保健，信息管理，批判性思维和研究等七大方面。我们对医学从业人员入门之初的培养目标本身就含糊不清，要求低下，与国际标准有巨大差距，而近年来医学“精英教育”又有走向大众教育之势，规模与质量不适正在侵蚀着我们医疗事业的根基。
二、公立医疗机构改革重在设计和实践
美国医院现代化的医疗流程与服务模式告诉我们，我国建立在过去技术力量和学科水平基础上、几十年如一日的“生物-医学”医疗模式与布局已经不适应现代疾病谱的变化、技术的进步、各学科交叉融合、网络信息发展与国际化服务的需求，诊疗服务模式和管理应该在以病人为中心的理念指引下，进行彻底地更新与真正地医疗流程再造。这也是生产关系必须适应生产力发展原理的基本要求。医院组织建设的发展归根结蒂要适应于知识、技术和应用的发展，但我们的改革还是激烈的争辩和空泛的论证太多，勇敢的实践太少。
“没有利益就没有动力，没有动力就没有活力”。提高效率为目的，流程活动为手段，环节管理标准化是美国各医疗组织管理之核心。包括我国医疗卫生体制和公立医院的改革都应该有“预设制+标准化+细节化”的流程设计。我们提出的很多医改措施概念是对的，但内容和方法可能不一定正确，理解差错，组织混乱，管理、执行不力。如级别划分或指标确定后的医院等级评审本身就带有一种“先天宿命论”的痕迹。大波士顿地区仅仅几百万人口的区域内，密布了许多国际著名医疗机构，这种国际化视野和美国医院“只认证，不评等”的行业管理办法无疑是我们很好的启迪。
三、科学决策之理念要依靠准确的基础信息和循证科学
哈佛大学马晶教授说“高质量的数据是高质量管理的前提和保障”。循证思想应该外延到全面的医院科学管理，甚至国家医疗体制改革的整体、系统设计中去。中国医疗卫生事业最大的麻烦是“太多的病人”，最大的优势也是“大量的病人”。收集准确而高质量的数据，建立精准和全面的医疗卫生数据库对我们医疗卫生体制决策是何等的重要。如2011年卫生部数据显示，我国2011年疾病诊疗为62.71亿人次，入院人次1.53亿人次，分别是2005年的1.5和2倍以上，医院床位数、医师日均担负诊疗人次、医师日均担负住院床日和病床使用率等持续上升。这些数据均表明，中国病人“看病难、看病贵”问题依然存在，医疗资源布局与配置仍不合理，优质医疗资源仍然主要集中在三级医院，且规模过分扩张，三级医院未能起到主要解决疑难病症和技术领先的指导作用……因此，要加大区域医疗规划和资源配置宏观力度，通过行政、定价和医保支付等政策鼓励双向转诊制度，解决患者就医流向的分层和分流。借鉴美国医疗机构设置与管理，限制三级医院过分规模扩张，避免造成大量病床，住院过多，资源浪费极大，医院内部管理混乱，质量粗劣……应该是今后政府宏观医疗调控的重点工作。
四、结语
当参观哈佛大学博物馆，各种生物、矿石标本和著名的玻璃花展后，我们充分认识到美国科学、文化与人文、艺术结合中的大气、敬业、严谨和专注。结合美国医疗机构严密的结构设计和科学的学科组织、严谨的服务流程，可以更清晰地感觉到，中国的“毛估估”医疗模式实际上是自“五·四”运动近100年以来中国社会革命、运动，膨胀式浮躁发展的“毛估估”社会的必然产物，整个社会日积月累、潜心竭力地社会精雕细刻的精神接近荡然无存。
当结束本次的哈佛卫生资源整合培训项目时，我们深切地感到，独立资源的力量和作用是有限的，只有多个优质资源有机地整合在一起，才能发挥其最大功能，产生巨大效益。
当我们在无可奈何地感叹或者好笑美国人繁琐的标准体系、庞大的人员结构或“脱了裤子放屁”的死板执行程序的时候，我们是否看到了自己的粗放和简陋，甚至我们根本就没穿裤子。
于美国波士顿
2012-6-30
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李文辉
[摘要]通过在美国哈佛大学公共卫生学院学习和参观医疗机构，借鉴其管理模式，结合我国目前医疗机构现状和医改形势，提出目前我国公立医疗机构存在的问题和分析本质原因，提出我国医疗卫生体制和公立医院的改革应该从根本入手，注重基础信息和循证科学基础上的科学决策，并有“预设制+标准化+细节化”的流程设计和执行。
[关键词]公立医院 医改 美国医疗
今年6月，有幸参加了卫生部举办的“哈佛大学中国卫生发展与改革高级研修班”学习。其间，来自全国各大三级医院的30余名院长们反响强烈，感触颇多，纷纷热议，有“震撼”，有“感叹”，也有“遗憾”……然而，说得热闹却没有实际的行动和具体落实，这种冲击和感叹会变得毫无意义！在哈佛，没有高谈阔论的口号，却有坚定不移的步伐；没有华丽粉饰的建筑，却有积淀厚重博大的精神。当大声疾呼的同时，我们是否更应该沉下心来，做些什么？
一、表象之下是深层本质的问题
医患关系紧张、医疗纠纷缠绕和患者严重伤害医务人员行为……已经成为社会关切的热点问题。政府高层、行政部门、执法机关、社会舆论无不关注，谴责罪恶声张正义，但收效甚微，事件频发，迫使我们应该更加深入地思考缘何如此。我们不能不说实际上是整个的医疗生态大环境出了问题。一是目前公立医院体制和机制决定了其无法根治自身臃肿繁琐、效率低下、质量粗劣的恶性组织状态和运作模式。二是医疗卫生机构逐利导向，盲目扩张，管理混乱，体制机制、模式不清，新规未立、良矩散失，于医生、患者都具有负面影响。公立医院很多事情没有做好，不是思路不对，也不是原则不好，而是缺乏好的管理。尽管当下社会客观形势有利于新的医院组织模式替代、战胜现阶段这种落后、腐朽的体系，但在没有理顺公立医院体制、机制、定位与布局的前提下，公立医院的各项“改革”无非只是改良而已，不可能做到真正健康发展和无趋利性的意识与行为。再者，信息时代知识爆炸，社会与行医环境、行医对象（患者）及其期望值变化，医务人员面对临床、科研、教学和知识更新而终身学习的要求等等多重压力( 医学教师必读——实用教学指导，John A. Dent )，激励与晋升评价体系设计却极不合理，以致疲于奔命，忙于应付，追逐功利性的“科研”、“成果”和晋升，忽略严谨扎实的医疗实践和提升全面综合素质，甚至不惜抄袭、造假……
所以，我们很难想象公立医院这匹负重前行的“老马”还能艰难地驮负起解决“看病难，看病贵”的重任，满足社会公益性的要求。对美国医院管理模式的最大借鉴应该归结到体制和机制的设计上，要在医院的体制改革、布局调整、流程再造和人力资源分配、绩效机制上下功夫。
曾经见过这样的医生直面病人交代病情：“你得的是肝癌！已经很晚期，病情很重！没法治好，只能拖点时间！”态度恶劣生硬，如此之冰凉，听后令人寒彻心骨。然而，这样的医师是如何生产出来或怎样入围医师资格的呢？哈佛医院的医生们告诉我们，在美国，医学生和医生除了严谨细致的医学专业知识、技能学习外，很大程度上，医学教育和医疗机构会着力培养他们的法律意识、沟通能力和人文关怀。美国著名心理社会肿瘤学家吉米·霍兰说“医生‘三件宝’ ：慈善、关心和握住病人的手”。中国外科学鼻祖裘法祖教授更是主张“德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医”。2008年教育部提出对临床医学专业本科毕业生基本要求是：思想道德与职业素质、知识与技能三大目标（教高[2008]9号:本科医学教育标准）。但请看2001年6月世界医学教育联合会发布的《本科医学教育全球标准，GMER》，包括：职业价值、态度、行为和伦理，医学科学基础知识，临床技能，交流沟通技能，群体健康和卫生保健，信息管理，批判性思维和研究等七大方面。我们对医学从业人员入门之初的培养目标本身就含糊不清，要求低下，与国际标准有巨大差距，而近年来医学“精英教育”又有走向大众教育之势，规模与质量不适正在侵蚀着我们医疗事业的根基。
二、公立医疗机构改革重在设计和实践
美国医院现代化的医疗流程与服务模式告诉我们，我国建立在过去技术力量和学科水平基础上、几十年如一日的“生物-医学”医疗模式与布局已经不适应现代疾病谱的变化、技术的进步、各学科交叉融合、网络信息发展与国际化服务的需求，诊疗服务模式和管理应该在以病人为中心的理念指引下，进行彻底地更新与真正地医疗流程再造。这也是生产关系必须适应生产力发展原理的基本要求。医院组织建设的发展归根结蒂要适应于知识、技术和应用的发展，但我们的改革还是激烈的争辩和空泛的论证太多，勇敢的实践太少。
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三、科学决策之理念要依靠准确的基础信息和循证科学
哈佛大学马晶教授说“高质量的数据是高质量管理的前提和保障”。循证思想应该外延到全面的医院科学管理，甚至国家医疗体制改革的整体、系统设计中去。中国医疗卫生事业最大的麻烦是“太多的病人”，最大的优势也是“大量的病人”。收集准确而高质量的数据，建立精准和全面的医疗卫生数据库对我们医疗卫生体制决策是何等的重要。如2011年卫生部数据显示，我国2011年疾病诊疗为62.71亿人次，入院人次1.53亿人次，分别是2005年的1.5和2倍以上，医院床位数、医师日均担负诊疗人次、医师日均担负住院床日和病床使用率等持续上升。这些数据均表明，中国病人“看病难、看病贵”问题依然存在，医疗资源布局与配置仍不合理，优质医疗资源仍然主要集中在三级医院，且规模过分扩张，三级医院未能起到主要解决疑难病症和技术领先的指导作用……因此，要加大区域医疗规划和资源配置宏观力度，通过行政、定价和医保支付等政策鼓励双向转诊制度，解决患者就医流向的分层和分流。借鉴美国医疗机构设置与管理，限制三级医院过分规模扩张，避免造成大量病床，住院过多，资源浪费极大，医院内部管理混乱，质量粗劣……应该是今后政府宏观医疗调控的重点工作。
四、结语
当参观哈佛大学博物馆，各种生物、矿石标本和著名的玻璃花展后，我们充分认识到美国科学、文化与人文、艺术结合中的大气、敬业、严谨和专注。结合美国医疗机构严密的结构设计和科学的学科组织、严谨的服务流程，可以更清晰地感觉到，中国的“毛估估”医疗模式实际上是自“五·四”运动近100年以来中国社会革命、运动，膨胀式浮躁发展的“毛估估”社会的必然产物，整个社会日积月累、潜心竭力地社会精雕细刻的精神接近荡然无存。
当结束本次的哈佛卫生资源整合培训项目时，我们深切地感到，独立资源的力量和作用是有限的，只有多个优质资源有机地整合在一起，才能发挥其最大功能，产生巨大效益。
当我们在无可奈何地感叹或者好笑美国人繁琐的标准体系、庞大的人员结构或“脱了裤子放屁”的死板执行程序的时候，我们是否看到了自己的粗放和简陋，甚至我们根本就没穿裤子。
于美国波士顿
2012-6-30
发布人：李文辉
发布时间：2013-06-09 17:45:31
